تعریف مانیتورینگ 

مانیتور علائم حیاتی که به آن مانیتورینگ فیزیولوژیک هم‌ می‌گویند. علائم حیاتی بیمار را به طور مستمر نمایش‌ می‌دهد. یعنی اطلاعات مربوط به علائم حیاتی بیمار را جمع آوری کرده، ‌آن‌ها را بر روی صفحه نمایش ظاهر می‌سازد و در شرایط نامطلوب بیمار، هشدارهای لازم را به تیم پزشکی می‌دهد.‌

مانیتور بیمار، پارامترهای بسیاری را از بیمار با استفاده از روش‌های مختلف ثبت می‌کند. این پارامترها شامل: الکتروکاردیوگرام، فشار خون تهاجمی، فشار خون غیرتهاجمی، دمای بدن (درجه سیلسیوس)‌،‌ سطح اشباع اکسیژن خون، برون‌ده قلبی (لیتر بر دقیقه)‌، نرخ ضربان قلبی (ضربان بر دقیقه)‌، نرخ تنفس (ضربان بر دقیقه)‌، میزان گازهای تنفسی (درصد یا بخشی از فشار بر حسب میلی متر جیوه)، میزان گازهای خونی و فشار خون است.

انواع سیستم‌های مانیتورینگ

الف) از نظر نحوه اتصال

مانیتورینگ کنار تختی

مانیتورینگ مرکزی

تله مانیتورینگ

ب) از لحاظ ماژول‌ها

مانیتورینگ اتاق عمل

مانیتورینگ CCU

مانیتورینگ اورژانس

مانیتورینگ فشار خون

مانیتورینگ قند خون

هولتر مانیتورینگ

مانیتورینگ عملکرد تنفسی

ضبط‌کننده‌های حرارتی

دستگاه مانیتور تغییرات پتانسیلی را که در سطح بدن در اثر عملکرد قلب ایجاد می‌شود، اندازه‌گیری می‌کند. با توجه به فعالیت‌های الکتریکی قلب، شکل موج‌های کاردیوالکتریکی را ثبت و نرخ ضربان قلب را از طریق الکترودهای چندگانه که به کابل ECG متصل هستند، محاسبه می‌کند.

برخی از دستگاه‌های مانیتور علائم حیاتی می‌تواند امواج ECG 3 لید، 5 لید و در صورت درخواست کاربر، 12 لید را نمایش دهد. و دارای قابلیت اندازه‌گیری قطعه ST و تحلیل آریتمی قلبی نیز است.

معمولا مانیتورهای قلب دارای امکان چاپ اطلاعات و سیگنال‌های بیمار با استفاده از ضبط کننده‌های حرارتی هستند. در صورتی که دستگاه مانیتور دارای ضبط کننده حرارتی باشد‌ می‌توان از آن برای چاپ سیگنالECG خط اول همراه با پارامتر‌های بیمار استفاده کرد.

همچنین با انتخاب گزینه مناسب‌ می‌توان از طریق کابل شبکه، دستور چاپ اطلاعات را از روی مانیتور به سیستم مرکزی پرستاری ارسال کرد. در این صورت مطابق با پارامترهای تنظیم شده در سیستم مرکزی اطلاعات بیمار چاپ‌ می‌شود.

معمولا بالا و پایین افتادگی قطعه ST و شیب آن در تحلیل ECG حائز اهمیت است.

بالا و پایین افتادگی قطعه ST بر حسب میلی ولت و شیب قطعه ST بر حسب میلی ولت بر ثانیه برای ضربان غالب محاسبه‌ می‌شود.

 روش کار

مانیتور پارامترهای مختلف مرتبط با بیمار را به روش‌های مختلف جمع آوری می‌کند‌. ورودی‌ها پس از تقویت و پردازش، بسته به نوع اطلاعات قابل نمایش، به صورت یک شکل موج یا مقادیر عددی نمایش داده می‌شود. محدوده هشدار دستگاه بر روی مقادیر مشخص مربوط به هر پارامتر تنظیم می‌شود تا در شرایط نامناسب بیمار، به تیم پزشکی هشدار داده شود.

اجزاء تشکیل دهنده سیستم مانیتورینگ:

۱- صفحه نمایش‌: بسته بـه نوع سیستم باید قابلیت نمایش اطلاعات مورد نیاز جهت نمایش را داشته باشد. امروزه اکثر سازندگان سعی‌ می‌کنند تا سیستم‌هایی با صفحه نمایش لمسی را ارائه دهند. (جهت آسانی کارکرد و کوچک‌تر شدن دستگاه)

۲- صفحه کلید مناسب‌: باید بتوان با سرعت و سهولت مناسبی تنظیمات گوناگون سیستم را انجام داد.

۳- ماژول‌های مختلف: با توجه به نوع و کاربرد دستگاه سیستم از ماژول‌های گوناگونی بهره می‌برد‌.

۴- حسگرها‌: با توجه به اینکه سیستم ازچه ماژول‌هایی بهره‌ می‌برد‌. حسگرهای مختلفی برای انتقال اطلاعات حیاتی به دستگاه مورد استفاده قرار‌ می‌گیرند‌. حسگر دما، کاف فشارسنج اتوماتیک، پروب ثبت ECG، پروب پالس اکسیمتر و حسگر قند خون به نسبت کاربرد بیشتری دارند.

۵- باتری: عموما دو نوع باتری در یک سیستم مانیتورینگ پیشرفته وجود دارد.

– باتری پشتیبان‌گیری: که جهت حفظ اطلاعات اساسی سیستم به کار‌ می‌رود و عموما یک باتری ۳‌ ولت کوچک است.

– باتری اصلی دستگاه: ‌که‌ می‌تواند باتری نیکل کادمیوم یا باتری سرب و اسیدی باشد.

۶- برد تغذیه: ‌این برد وظیفه تبدیل ولتاژ برق شهری را به ولتاژ مورد نیاز دستگاه برعهده دارد و بسته به نوع دستگاه از قسمت‌های مختلفی تشکیل‌ می‌شود.

تله مانیتورینگ داخل بیمارستان

مانیتورینگ علائم حیاتی معمولا ماژول‌های زیر را پشتیبانی می‌کنند. البته برخی از ‌آن‌ها به‌صورت ثابت روی هر دستگاهی وجود دارد، ولی برخی دیگر در صورت درخواست مشتری بر روی دستگاه نصب می‌شوند و اختیاری هستند.

* ماژول ECG/Resp:

برای نمایش شکل امواج سیگنال قلب و سیگنال تنفس و نیز نمایش پارامترهای نرخ ضربان قلب و نرخ تنفس به‌کار می‌رود.

*ماژول SpO2:

برای نمایش شکل موج پلتیسموگراف و نمایش پارامترهای نرخ ضربان نبض و درصد اشباع اکسیژن خون را دارد.

با توجه به استفاده از فن‌آوری نوری در تشخیص SpO2 و نیز ویژگی‌های خاص این کمیت، معمولا در تمام مانیتورهای علائم حیاتی عوامل زیر می‌تواند دقت اندازه‌گیری SpO2 را تحت تاثیر قرار دهد.

نور محیطی زیاد

تداخل الکترومغناطیس مانند تداخلات ناشی از دستگاه MRI

حرکت و لرزش بیش از حد بیمار

وجود برخی از رنگدانه‌ها در خون بیمار مانند متیلن بلو و ایندیگو کارمین

هموگلوبین‌های غیرعادی مانند کاربوکسی هموگلوبین و متاگلوبین

قرار دادن پروب SpO2 به‌صورت نامناسب یا کاربرد نادرست آن

افت جریان خون ناشی از شوک بیمار که باعث می‌شود SpO2 قابل اندازه‌گیری صحیح نباشد. مانند کم خونی‌، دمای پایین بدن یا رگ‌بند

در حالات Low Perfusion

هنگام کاربرد دستگاه الکتروسرجری

* ماژول NIBP:

قابلیت اندازه‌گیری فشارهای سیستولیک، دیاستولیک و فشار میانگین بیمار به روش غیر تهاجمی و به‌صورت خودکار را دارد.

اندازه‌گیری NIBP در نرخ‌های ضربان کمتر از 40 یا بیشتر از 240، یا هنگامی که بیمار زیر دستگاه قلب- ریه باشد، غیرممکن است. همچنین اندازه‌گیری NIBP در شرایط زیر می‌تواند نادرست یا غیر ممکن باشد:

در حضور حرکت پیوسته و بیش از حد بیمار مانند لرزش یا تشنج اگر ضربان فشار سرخرگی منظم به سختی قابل تشخیص باشد.

در حضور آریتمی‌های قلبی

در حضور تغییرات سریع فشار خون

پس از شوک‌های شدید یا کاهش دما که میزان جریان خون را کاهش می‌دهد.

بیماران دارای ورم شدید

* ماژول IBP:

برای نمایش شکل موج فشار خون تهاجمی و نیز نمایش مقادیر فشارهای سیستولیک، دیاستول IBP، روشی مستقیم یا تهاجمی برای اندازه‌گیری فشار شریان سرخرگی یا رگ وریدی توسط حسگر فشار است. اساسا از طریق اتصال مایع انجام می‌شود که خروجی آن به‌صورت منحنی پیوسته نمایش داده می‌شود.

* ماژول دما:

برای اندازه‌گیری دما و نیز نمایش اختلاف دما بین دو کانال دما به‌کار می‌رود.

* ماژول CO2:

برای اندازه‌گیری درصد دی‌اکسیدکربن در هوای بازدم استفاده می‌شود. همچنین قابلیت نمایش شکل موج آن، نمایش نرخ تنفس و تشخیص حالت آپنه را دارد.

سیستم‌های مانیتورینگ مرکزی

این سیستم‌ها برای کنترل علائم حیاتی بیمارانی که بر روی تخت‌های مختلف یک بخش قرار دارند از داخل بخش پرستاری به کار‌ می‌روند .حداقل اجزاء تشکیل دهنده یک سیستم مرکزی عبارت است از:

حداقل چهار سیستم مانیتور علائم حیاتی که البته حتی با یک دستگاه مانیتور نیز‌ می‌توان سیستم مرکزی داشت.

یک دستگاه به عنوان سرور مرکزی: به این منظور عموما از یک سیستم کامپیوتری به عنوان سرور دستگاه مرکزی استفاده‌ می‌شود که حداقل امکانات خاصی را باید بتواند مهیا کند، مثل امکان ذخیره سازی علائم حیاتی حداقل تا ٢۴ ساعت برای هر بیمار.

کانال‌های ارتباطی مناسب: بسته به نوع سرور مورد استفاده، تفاوت‌ می‌کند و‌ می‌تواند امواج رادیویی، کابل‌های مخابراتی و فیبرهای نوری و … باشد.

مانیتورینگ

 نگهداری، کنترل کیفی، کالیبراسیون، قیمت تمام شده

پارامترهای مهم جهت تست و آزمون کالیبراسیون:

بررسی پاسخ فرکانسی دستگاه

بررسی خطی بودن پاسخ

بررسی دقت دامنه

بررسی صحت میزان ضربان

بررسی میزان Gain/damping

بررسی پاسخ‌دهی فیلتر باندگذر

بررسی انجام فیلتراسیون توسط دستگاه(Notchfilter)

  • بررسی عملکرد دستگاه در آریتمی‌های مختلف

 موارد مهم برای خرید مانیتورینگ

– تصویر دستگاه، صفحه نمایش ( اندازه بر حسب اینچ)

– اعتبار کمپانی سازنده و محدوده فروش (جهانی‌، منطقه‎ای و …)

– دارا بودن تاییدیه‌ها مثل سازمان غذا و داروی آمریکا  یا نشان‌ها مثل جامعه اروپایی یا استانداردهای لازم

– قیمت، مدت گارانتی و خدمات پس از فروش، مدت زمان تحویل و کارکنان سرویس

-محدوده سنی قابل استفاده (بزرگسالان یا نوزادان) و بخش‌های قابل استفاده (مثل اورژانس، اتاق عمل، آمبولانس و …)

 موارد سخت افزاری

– باتری (نوع، تعداد، مدت زمان کار با باتری، قابلیت و زمان شارژ مجدد، هشدار ضعیف بودن باتری)

– کنار تختی یا قابل حمل بودن و ماژولار یا یکپارچه بودن

– پارامترهای نمایش داده شده

– ECG (تعداد لیدها، دامنه ضربان قلب، دقت، هشدارها، تشخیص آریتمی، آنالیز ST‌، تعداد لیدهای آنالیز شده)

– فشار خون تهاجمی، تعداد کانال‌ها، دامنه مقیاس‌ها

– هشدارها (دیداری، شنیداری، پیغام)

– فشار خون غیرتهاجمی، تکنیک اندازه‌گیری، اندازه کاف، طریقه اتصال به لوله

– پالس اکسیمتر ( نوع پروب، یکبار یا چند بار مصرف)

– دما (تعداد ورودی‌ها، نوع پروب)

موارد سیستمی

– سازگاری با تصویربرداری با شدت مغناطیس (برحسب تسلا)

– قابلیت شبکه کردن ( با سیم یا بیسیم، پروتکل ارتباط، حداکثر تعداد دستگاه در یک شبکه، نیاز به ایستگاه مرکزی، معماری، مشاهده از راه دور)

– ضبط کننده (تعداد کانال‌ها) و خروجی‌های جانبی (دیجیتال، آنالوگ)

– ابعاد، وزن و برق ورودی (ولتاژ متناوب)

 حساسیت سیستم

با توجه به نوع و محل استفاده از این دستگاه‌ها، حداقل مواردی که باید در خرید این نوع تجهیزات رعایت شوند در ۳ گروه حساسیت پایین، حساسیت متوسط و حساسیت بالا ارائه می‌شود.

دستگاه‌های حساسیت پایین: این دستگاه‌ها برای نشان دادن علایم حیاتی اولیه ساخته شده‌اند و توانایی اندازه‌گیری میزان ضربان قلب از طریق ECG یا SpO2 دارند. معمولا قابلیت NIBP و دما نیز به این مانیتورها اضافه می‌شود.

حساسیت متوسط: معمولا در بخش‌های اورژانس، بیمار خواب و جراحی‌های عمومی از ‌آن‌ها استفاده می‌شود. این مانیتورها ممکن است ماژولار یا یکپارچه باشند.

حساسیت بالا: معمولا در بخش‌های مراقبت‌های ویژه یا اتاق عمل، بعد از بیهوشی استفاده می‌شوند. می‌توانند یکپارچه یا ماژولار باشند و علاوه بر توانایی مانیتورهای حساسیت پایین، توانایی‌های شامل اندازه‌گیری چندین فشار خون تهاجمی، میزان دی‌اکسیدکربن انتهای بازدم، آنالیز ST و آریتمی و برون‌دهی قلبی را دارند.

اشکالات سیستم

مشکلات گزارش شده مرتبط با این دستگاه اغلب مربوط به کاربر است. اتصال ضعیف الکترود شایع‌ترین ‌آن‌ها است. الکترودها به ویژه الکترودهایی که در حسگر ‌آن‌ها المان‌های گرمازا وجود دارد، به صورت دوره‌ای دوباره جایگذاری شوند تا از سوختگی و سوزش پوست جلوگیری شود.

سیم‌ها و کابل‌ها به صورت دوره ای، به خاطر شکستگی و قطعی بازدید شوند و به طور برنامه ریزی شده یا درصورت لزوم تعویض شوند. ممکن است مانیتورها در صورت اتصال به شبکه بیمارستانی بازنشانی شوند که اغلب به خاطر مشکلات نرم افزاری یا عدم تطابق سخت افزاری است و باید به شرکت سازنده یا نمایندگی گزارش شود.

پالس اکسیمتری دستگاه ممکن است با دستگاه الکتروسرجری تداخل کند. همچنین ممکن است منابع نوری شدید مانند لامپ‌های فلورسنت، چراغ جراحی، وارمرها، فتوتراپی‌ها (چراغ بلی‎روبین) یا نور خورشید بر روی نور پالس اکسیمتری اثر داشته و تداخل ایجاد شود. قرار دادن یک پوشش مات بر روی پروب این تداخلات را کاهش می‌دهد.

برخی گزارش‌ها نشان می‌دهد، استفاده از پروب اشتباه ممکن است باعث سوختگی بیمار شود. باید مطمئن بود که پروب و پالس اکسیمتر با هم سازگارند.

بهتر است در مواقعی که از پروب پالس اکسیمتر استفاده می‌شود، لاک ناخن یا هرگونه پوشش روی ناخن پاک شود.

مشکلات مغناطیسی

شبکه‌های بیسم دارای محدودیت‌های زیادی در فاصله انتقال سیگنال و تداخلات الکترومغناطیس هستند. مانیتورها ممکن است باعث شود که کارکنان بیمارستان به دستگاه‌ها توجه بیشتری داشته باشند تا به بیمار. باید توجه داشت که حتی بهترین مانیتورها نیز هرگز نمی‌توانند جایگزین مشاهده و مراقبت مستقیم شوند. مانیتورهای کنارتختی ابزاری جهت کمک به کارکنان بیمارستان هستند نه جایگزین ‌آن‌ها.

برخی از ویروس‌ها و کرم‌ها کامپیوتری ممکن است بر روی شبکه مانیتورها نیز اخلال ایجاد کنند و باعث خرابی شبکه، کندی شبکه، توقف شبکه یا از بین رفتن اطلاعات شوند.

قسمتی که بیشتر مشکل پیدا‌ می‌کند، سیستم تغذیه دستگاه است مثلا ممکن است اصلا سیستم روشن نشود. در این صورت فیوزهای دستگاه را باید چک کرد یا‌ می‌تواند مشکل از برد روشن/خاموش باشد. این برد از قطعات مختلفی (بسته به نوع و مدل دستگاه) تشکیل شده است. در این شرایط یکسو کننده‌ها که در اکثر مواقع مشکل‌دار‌ می‌شوند، خازن‌های نیمه قدرت یا ترانس‌های برد باید چک شوند.

 اشکالات مربوط به spo2

مشکل دیگری که گاهی مشاهده‌ می‌شود، دستگاه SpO2 بیمار را نشان نمی‌دهد یا اینکه مقدار نمایش داده شده با آنچه به تجربه به دست آمده تفاوت داشته یا اینکه مقادیر نمایش داده شده ثبات لازم را ندارند. در این موارد احتمالا دو مشکل وجود دارد:

عیب از بردهای داخلی دستگاه است. در این صورت با توجه به اینکه این بردها دارای قطعاتی هستند که تهیه و توزیع ‌آن‌ها در انحصار شرکت‌های تولید کننده است، بهتر است با بخش خدمات پس از فروش شرکت مربوطه تماس گرفته شود.

مانیتورینگ

دستگاه مانیتورینگ

در اکثر موارد عیب مربوط به پروب دستگاه است. ابتدا از سلامت قسمت انگشتی پروب از نظر فنر و خوب قرار گرفتن آن اطمینان حاصل کنید. سپس برای تست پروب‌ می‌توانید از یک مولتی‌متر ساده استفاده کنید. خود پروب می‌تواند چند مشکل متفاوت داشته باشد. (مثلا ممکن است پین‌های سوکت آن شکسته باشد، سیم‌های خارج شده از قسمت سوکت آن قطعی داشته باشد، سیم‌های خارج شده از انگشتی پروب از قسمت انتهای انگشتی شکسته باشد و … .)

حذف نویز

یکی از مشکلات متداولی که در اکثر مراجعات به شما از ‌آن‌ها شکایت‌ می‌شود، وجود نویز الکتریکی در سیگنال گرفته شده از بدن بیمار است.

خرابی لیدهای سینه: یکی از مهم‌ترین دلایل این مشکل خرابی لیدهای سینه‌‌ است. لیدهای سینه را به لحاظ کهنگی یا تازگی ژل آن چک کنید. دقت کنید که اگر ژل لیدهای سینه کهنه و خشک شده باشد باعث ایجاد نویز زیادی در سیگنال خروجی دستگاه‌ می‌کند .

خرابی لیدهای سیمی: اتصالات مربوط به لیدهای سیمی را چک کنید. در صورتیکه این اتصالات قطعی یا اتصالی بین آن‌ها به خصوص در قسمت ته فیش‌ها و قسمت محافظ دستگاه داشته باشد، نویز زیادی ایجاد‌ می‌کند .

عدم وجود کابل اتصال به زمین: اگر دستگاه شما به کابل زمین مجهز نباشد، نویز الکتریکی موجود در فضای اطراف را در خروجی نمایش‌ می‌دهد .

مجاورت دستگاه‌های با میدان مغناطیسیسی زیاد نیز باعث ایجاد نویز فراوان در دستگاه‌ می‌کند. در مجاورت این دستگاه‌ها باید از تجهیزاتی که مناسب استفاده در این محیط‌ها ‌‌است، استفاده کرد .